Copy of Входная анкета 1

1. Общие сведения

Дата заполнения

Кто заполняет анкету (ФИО, степень родства)

Как вы узнали о нашей клинике?

Что вы ожидаете от обращения? (опишите своими словами)

2. Сведения о пациенте

ФИО *

Дата рождения / возраст

Пол

М Ж

Рост / вес

Есть ли особенности, связанные с наследственностью (генетические или редкие состояния)

Нет Да, какие:

Хронические заболевания

Нет Да, какие:

Нарушения слуха, зрения, восприятия звуков, запахов, текстур

Нет Да, какие:

Инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина, бронхит и др)

болеет редко болеет часто были осложнения:

COVID-19

Не болел Болел (год, течение):

Эпилептические приступы

Нет Были (когда, как проявлялись):

Прививки

По календарю Индивидуальный график Пропуски (указать):

Наркоз (когда и по какой причине)

Антибиотики (частота, переносимость)

Другие лекарства (название, причина, кто назначил)

Травмы (какие, когда, последствия)

Операции (какие, когда, последствия)

Особенности пищеварения (запоры, поносы, дисбактериоз)

Наблюдается ли у специалистов (каких)

Аллергии

3. Сведения о семье

ФИО родителей / опекунов

Дата рождения родителей

Состав семьи (с кем проживает пациент)

Кто проводит больше времени с пациентом

Есть ли у близких родственников хронические, психические или наследственные заболевания

Есть ли у кого-либо вредные привычки

Как вы описали бы отношения в семье (спокойные, напряжённые, тёплые и т.д.)

4. Беременность и роды

5. Раннее развитие

Тип вскармливания

грудное искусственное смешанное

Когда начал(а) переворачиваться

Когда начал(а) сидеть

Когда начал(а) ползать

Когда начал(а) ходить

Когда появились первые звуки

Когда появились слова

Когда появились фразы

Как реагировал(а) на обращённую речь, имя

Как проявлял(а) интерес к людям и предметам

Как выражал(а) эмоции (улыбка, смех, плач)

Как реагировал(а) на телесный контакт (объятия, прикосновения, вода)

Были ли трудности с приёмом пищи, глотанием, жеванием

Когда проявилась самостоятельность (есть, одеваться)

Были ли периоды утраты навыков (регресс), когда и почему

6. Текущее развитие пациента

7. Дополнительная информация

Что, на ваш взгляд, особенно важно, чтобы специалисты знали о пациенте

Ваши цели и ожидания от консультации

Есть ли что-то, что вы хотели бы обсудить на приёме

8. Согласие

Не отправляйте через форму сведения, которые не нужны для первичного обращения.

Анкета для ребёнка

1. Общие сведения

2. Сведения о пациенте

3. Сведения о семье

4. Беременность и роды

5. Раннее развитие

6. Текущее развитие пациента

7. Дополнительная информация

8. Согласие