Записаться
Диагностическая встреча · предварительная анкета

Входная анкета перед первым сеансом

Пожалуйста, заполните анкету до встречи. Она помогает специалисту заранее понять ваш запрос, текущее состояние, медицинский контекст и ожидания от работы.

Анкета не заменяет клиническое интервью, медицинский осмотр и оценку суицидального риска. Если существует непосредственная угроза жизни или безопасности, не заполняйте форму — обратитесь за экстренной медицинской помощью.

1. Общие сведения

2. Причина обращения

3. Ожидания от помощи

4. Текущее состояние

Отметьте, как часто это происходило за последние две недели.

СимптомНетИногдаЧастоЕжедневно
Подавленное настроение
Потеря интереса
Тревога или напряжение
Нарушение сна
Снижение концентрации

5. Безопасность

Эти вопросы задаются всем клиентам. Любой положительный ответ требует отдельного уточнения специалистом.

6. Медицинский анамнез

7. Сон, вещества и образ жизни

8. Психологический и социальный контекст

9. Формат работы

10. Согласие

Не отправляйте через форму сведения, которые не нужны для первичного обращения.

После отправки я свяжусь с вами по указанному телефону или e-mail в течение 24 часов в рабочий день.